2021年10月21日，国家卫生健康委办公厅发布关于印发 《三级医院评审标准（2020年版）实施细则》（以下简称《细则》）的通知，供各地医院评审工作中参照使用。此《细则》为指导医院加强自身建设和管理，促进医院实现高质量发展，更好地满足人民群众医疗服务需求有着重大意义。
在全球新型冠状病毒大流行背景下，全民抗疫防疫持续进行中，医院的感染防控体系越发受到重视，医院感染管理与控制手段需要不断完善和升级，《细则》对于医院感染管理和持续改进，也提出了新标准和新要求，现整理如下：
一、建立体系完整、功能完善、职责明确、运转高效的医院感染防控组织体系
（一百二十四）按照《医院感染管理办法》，建立医院感染管理组织，建立院感多部门协调机制。完善医院感染管理与控制制度，有医院感染事件应急预案并组织实施，开展医院感染预防控制知识与技能的全员培训和教育。
【概述】
医院感染预防与控制是医院在依法开展诊疗执业活动，提供医疗服务中必须开展的工作，是医院的基本职责。医院做好医院感染预防与控制工作，必须建立体系完整、功能完善、职责明确、运转高效的医院感染防控组织体系、运行操作规范以及感染相关突发事件应急预案等制度。同时，为使整个体系运行顺畅，能够发挥应有的作用，需要对医院全员进行相关内容的培训和教育。
【细则】
2.10.124.1 建立医院感染管理委员会，委员会由医院感染管理部门、医务部门、护理部门、临床科室、消毒供应室、手术室、临床检验部门、药事管理部门、设备管理部门、后勤管理部门及其他有关部门的主要负责人组成，主任委员由医院院长或者主管医疗工作的副院长担任。
2.10.124.2 根据国家法律法规、标准要求以及《医疗机 构感染预防与控制基本制度》，制定并及时完善医院感染管理和控制制度并落实。
2.10.124.3 医院结合本地区就诊人群特点和本院条件制定医院感染事件防控应急预案并组织实施。
2.10.124.4 医院制定全员医院感染防控知识与技能培训计划并落实，包括但不限于手卫生、标准预防、应急方案教育等。医院员工（含外聘人员）掌握有关预防与控制医院感染的基础卫生学和消毒隔离知识，且在工作中正确运用。
二、加强重点部门、重点环节、重点人群与高危险因素监测
（一百二十五）按照《医院感染监测规范》，加强重点部门、重点环节、重点人群与高危险因素监测，控制并降低医院感染风险。
【概述】
开展医院感染监测工作是做好感控管理科学化、精准化 的基础与前提。医院应当采取全院综合性监测和目标性监测，长期、系统、连续地收集、分析医院感染的发生、分布及其影响因素等相关数据，建立有效的医院感染监测与通报制度，及时将监测结果反馈科室和报送有关部门，为医院感染的预防和控制提供科学依据。
【细则】
2.10.125.1 医院对重点部门、重点环节、重点人群有明确的监测范围、监测方法、监测内容和监测质量控制要求。
2.10.125.2 医院对监测结果进行分析，提出本院的医院感染高危险因素，制定针对性措施，控制并降低医院感染风险。
三、设计科学规范的医院感染监测方案，定期开展风险评估和通报监测结果
（一百二十六）医院感染管理组织要监测医院感染危险因素、医院感染率及其变化趋势，定期开展风险评估并持续改进诊疗流程；定期通报医院感染监测结果并加强横向比较。
【概述】
医院有责任和义务承担本机构医院感染监测和报告的职责。医院要明确各级医院感染防控组织职责分工，设计科学规范的监测方案，分析监测结果，并对监测和报告制度的执行情况进行定期监督、检查，针对检查中发现的问题，提出整改措施并督促临床科室整改到位。
【细则】
2.10.126.1 定期对感染监测的数据进行统计分析、反馈，定期开展风险评估并持续改进诊疗流程，有相关报告或反馈记录。
2.10.126.2 按照本院医院感染防控制度规定的周期向全院发布全院感染监测数据，及时将感染监测的数据和分析反馈临床科室。
四、医院提供符合国家标准的消毒与防护用品
（一百二十七）消毒、灭菌和隔离工作符合相关标准和规范要求，工作人员能获得并正确使用符合国家标准的消毒与防护用品；重点部门、重点部位的管理符合要求。
【概述】
消毒、灭菌和隔离工作是医院感染预防与控制的重要措施。消毒与防护用品是医务人员职业安全的重要保障，工作人员应当能正确使用符合国家标准的消毒与防护用品。重点部门、重点部位的管理符合要求。
【细则】
2.10.127.1 医院按照国家相关标准和规范的要求，开展消毒、灭菌和隔离工作。
2.10.127.2 医院提供的消毒与防护用品符合国家标准并在有效期内，工作人员应当能够正确使用消毒与防护用品。
2.10.127.3 重点部门、重点部位的医院感染管理应当符合相关标准和规范要求。
五、建立医院手卫生管理制度，加强手卫生依从性监管
（一百二十八）按照《医务人员手卫生规范》，建立医院手卫生管理制度。正确、充分配置有效、便捷的手卫生设备和设施，加强手卫生落实情况监管。
【概述】
手卫生是预防与控制医院感染，保障患者和医务人员安全最重要、最简单、最有效和最经济的措施。配备便捷的手卫生设施，为执行手卫生制度提供必要条件，加强手卫生效果监测，提高工作人员手卫生的依从性。
【细则】
2.10.128.1 根据《医务人员手卫生规范》要求，建立并落实手卫生管理制度。
2.10.128.2 充分配置与诊疗工作相匹配的，有效、便捷的手卫生设备和设施，手卫生的设备和设施包括但不限于流动水洗手设施、卫生手消毒设施等，并按照医院规定的周期进行手卫生依从性的监测与反馈。
